Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Выдача копии или выписки мед.карты по приказу МЗ РФ №789н». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Вы можете связаться с нашими сотрудниками и задать все интересующие вас вопросы. Например, если работодателю нужно удостовериться в том, что работник действительно отсутствовал на работе по причине болезни, может ли он послать запрос в поликлинику и получить выписку из карты? Согласно действующему законодательству у работодателя есть такое право. Еще один часто задаваемый вопрос: в случае смерти человека, если у него имеются застрахованные кредиты, имеет ли право страховая компания требовать выписку из медкарты? Данный вопрос придется решать в судебном порядке. Мы Вам можем предложить справки на госслужбу, медкнижки и т.д.
Выписка из амбулаторной карты
22 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ).
Пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов (ч. 5 ст. 22 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ).
Примечание.При подаче заявления рекомендуем получить отметку о его принятии на своем экземпляре заявления и проконтролировать регистрацию заявления в журнале регистрации входящей корреспонденции. Регистрация и отметка о принятии могут потребоваться, если возникнет спор об отказе в выдаче амбулаторной карты или выписки из нее.
На практике, как правило, получение оригинала документа не требуется, поскольку предоставление подлинников необходимо только, например, при проведении различного рода экспертиз страховыми медицинскими организациями, судебно-экспертными учреждениями.
При получении же копии документа следует обратить внимание на ее оформление. Так, должным образом заверенной является копия с прошитыми в единый блок и пронумерованными листами, наличием печати организации на каждой странице копии и отметкой/печатью «копия верна», датой выдачи копии и подписью уполномоченного лица. Прошитая копия документа заверяется печатью организации по корешку с указанием на корешке даты выдачи копии, количества листов в копии, подписи уполномоченного лица.
Примечание.Амбулаторная карта несовершеннолетних и граждан, признанных недееспособными, предоставляется законным представителям этих лиц (ч. 2 ст. 22 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ).
С учетом изложенного пациенту или его законному представителю не может быть отказано в предоставлении копии или оригинала амбулаторной карты, в том числе на основании приказа главного врача или иного распоряжения какого-либо должностного лица. Единственным исключением является ситуация отсутствия запрашиваемого документа в медицинской организации по причине более раннего истребования его органом дознания, следствия, прокуратуры, судом, страховой медицинской организацией, фондом обязательного медицинского страхования или иным органом, имеющим право делать официальные запросы на выдачу оригиналов медицинской документации.
Отказ в выдаче амбулаторной карты или выписки из нее можно обжаловать в том числе в орган управления здравоохранения субъекта РФ или в суд по месту жительства пациента или по месту нахождения лечебного учреждения (ст. 89 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ; ч. 1 ст. 218 КАС).
Ответственное и последовательное ведение истории болезни важно в практике любого врача, но в психиатрической клинике этот документ приобретает особое значение. Подробная, обстоятельная информация, которая вносится в него, должна подчиняться некоторым правилам: помимо психического статуса должны быть представлены результаты обследования, динамика состояния, записи о клинических разборах и консультациях специалистов, этапный эпикриз с комментарием и планом дальнейшего лечения и обследования, записи бесед с родственниками и лицами из ближайшего окружения больного (друзья, сослуживцы), информация из учреждений (медицинских и немедицинских), дневниковые записи, заключительный эпикриз. Анамнез в истории болезни психически больного должен быть представлен подробно и обстоятельно. Факты жизни больного, особенно повлиявшие на его психическое здоровье, должны быть сопоставлены и интегрированы врачом. Только такой комплексный подход обеспечит формирование правильного представления о личности пациента и о его болезни. С другой стороны, следует отметить, что, как правило, психическое расстройство протекает достаточно долго (иногда годами) и на протяжении жизни у больного может быть несколько врачей, и очень важно, чтобы каждый новый специалист, взяв историю болезни и прочитав психический статус и всю информацию о больном, смог вынести достаточно полное и правильное суждение о нем. Поэтому история болезни должна излагаться последовательно и логично, с четким разделением анамнеза, статуса и всей дополнительной информации о пациенте. Вместе с тем, как отмечают А. Б. Смулевич с соавт. (1988), нельзя подменять скрупулезное клиническое исследование, с целью выявления целостной картины заболевания, попытками произвольного установления связей между отдельными симптомами и теми или иными неблагоприятными жизненными обстоятельствами, психическими травмами или соматическими заболеваниями. Существует врачебный трюизм, что история болезни «пишется для прокурора». Возможно, это слишком сильно сказано, но врач должен помнить, что история болезни порой используется не только в процессе лечения, обучения и исследовательской работы, но и может служить материалом для судебного расследования, который используется при анализе жизни и истории болезни пациента в судебно-правовом аспекте, а также материалы истории являются основанием для решения судом вопроса о назначении больному недобровольного лечения.
Надо помнить и о том, что история болезни может быть в любой момент затребована следователем и адвокатом.
При поступлении пациента в стационар, особенно если речь идет о неотложной госпитализации, у врача, как правило, бывает мало времени для ведения подробной записи, поэтому очень важно выбрать наиболее существенные моменты, которые помогут лечащему врачу в последующем правильно диагностировать состояние больного, «увидеть» пациента до начала систематического лечения или до введения, даже однократного, психотропных средств, которые, конечно, меняют состояние. Что же следует отметить в записи при поступлении? Должны быть четко обозначена причина госпитализации, отмечено согласие больного на стационирование с заполнением соответствующего бланка. Особенно следует обратить внимание на те детали состояния больного, которые требуют принятия неотложных лечебных мер. Важно определить характер наблюдения за больным в стационаре, диету, наличие аллергических реакций на лекарства, необходимые лабораторные исследования, тип отделения и т. д. Состояние больного может очень быстро меняться, и то, что увидел врач в приемном покое, может быть упущено и утеряно навсегда, поэтому столь важна первичная запись в приемном покое. Если есть возможность, то стоит в первичной записи привести некоторые данные из анамнеза, которые могут быть получены как от самого больного, так и от сопровождающих его лиц. Необходимо осмотреть пациента, отметить состояние кожи и слизистых, описать соматический и неврологический статус (при этом важно выяснить наличие текущих заболеваний, особенно контагиозных, сахарного диабета, туберкулеза, венерических заболеваний в анамнезе). Завершается запись врача приемного покоя кратким планом ведения больного. План, медикаментозные назначения и рекомендации врача должны быть доведены до сведения персонала отделения, в котором будет в ближайшее время находиться пациент.
Право пациента на получение медицинской документации
Этапный эпикриз также пишется при смене лечащего врача.
Что касается выписного эпикриза, то он обычно готовится за день-два до выписки больного из стационара. В краткой, но исчерпывающей форме указываются причины направления больного в стационар, описываются обстоятельства, послужившие непосредственным поводом для госпитализации больного. Кроме того, приводится семейный анамнез: важные для данного случая условия воспитания и развития, данные о родственниках больного, их личностных чертах и возможных психических заболеваниях. Кроме того, в эпикризе полезно представить информацию об анамнезе жизни больного, начиная с момента рождения, далее о раннем развитии в детском возрасте, школьной успеваемости, об уровне образования, о трудовой деятельности, семейном положении, наличии детей, бытовой ситуации, а также о перенесенных в прошлом операциях, травмах и заболеваниях. По возможности подробно останавливаются на преморбидной личности, касаясь основных черт характера пациента, его отношения к алкоголю, наркотикам. В дальнейшем можно перейти к изложению анамнеза настоящего заболевания. В этом разделе эпикриза излагается динамика психических расстройств: появление предвестников, продром и переход заболевания в активную фазу. Описывается состояние больного в момент поступления в психиатрическую больницу, достаточно подробно излагается психический статус. Если при соматическом осмотре не было обнаружено патологии, то это необходимо констатировать. В дальнейшем в эпикризе приводятся данные тех специальных исследований, которые проводились в период пребывания больного в стационаре: патопсихологического, электрофизиологического, лабораторного и т. д. Достаточно подробно представляются лечение и течение болезни в период пребывания в стационаре: максимальные и минимальные дозы препаратов, продолжительность курса лечения и параллельно с этим динамика психопатологических проявлений. Описывая состояние больного при выписке из стационара, особое внимание следует обратить на остаточные психопатологические проявления заболевания, степень критического отношения к болезни. После этой записи указывается клинический диагноз (можно обратиться к формулировкам классификации психических болезней, которая приводится в приложении настоящего пособия).
Прогноз следует сформулировать кратко и определенно.
В разделе эпикриза, отражающем дальнейшее ведение больного, рекомендуется указать вид амбулаторного наблюдения (активное диспансерное, консультативно-ле-чебная помощь) и отношение к нему пациента, характер поддерживающей терапии, дозировку препаратов, кратность наблюдения больного участковым психиатром или врачом общей практики, характер рекомендуемых психотерапевтических и реабилитационных мероприятий.
Чтобы вы стали их клиентом, очевидно же. И чтобы не ушли к конкурентам. Ваши похороны это их забота.
И совсем неважно, что вы их об этом не просили. Они действуют довольно напористо и нагло.
Их задача в том, чтобы продавать вам как можно больший набор услуг. И товаров. Они с радостью продадут вам посмертный макияж.
Конечно, они знают где найти хорошее место на кладбище. Плюс к тому, у них найдутся гробы на любой вкус, венки и фирма памятников. Которая сделает вам скидку. Но только если вы будете работать именно с этой конторой.
Купи 1 гроб, и получи еще 1 в подарок. Зачем второй гроб? Пригодится. Вещь в хозяйстве нужная.
Как бы цинично это ни звучало. Но таково положение дел. Ваше горе это чьи-то деньги.
Так как добиться справедливости с моргом?
Добиться справедливости будет достаточно сложно. Как мы уже и сказали выше, ритуальщики пытаются действовать наперёд. И стараются перехватить тело. Чтобы как раз взимать плату за транспортировку. И раскручивать клиента на другие услуги.
Бороться с ними трудно. Начать следует с того, как все начинается. Если речь о вашем родственнике в больнице, то его не должны передавать без вашего ведома.
Если это сделано, то пишем жалобы. На имя главного врача, региональный МинЗдрав и в прокуратуру.
Для составления жалобы лучше привлечь юриста. Который подскажет, как правильно все сделать. Отбить тело у ритуальщиков или сотрудников морга будет проще. Если вы не будете ничего подписывать.
Порядок действия ритуальных бригад, определяется местными властями. Но никто не даёт им право воровать тела умерших и навязывать свои услуги.
Поэтому, если в морге труп был подвергнут каким-либо реконструкциям, а вы об этом не просили. И даже ничего об этом не знали. То можете и деньги не отдавать.
Разумеется, они попытаются удержать у себя тело. Но права на это, у них скорее всего нет. Поэтому, дальнейший регламент действий очень простой.
К вопросу о том, кто вообще считается суицидником. Это человек, который осознанно нанёс себе повреждения, с целью лишения жизни.
Ну и к вопросу о том, какие последствия бывают после суицида. Вообще, за это вас не посадят. Если только вы не приземлились на детскую коляску с ребенком внутри. Если приземлились и выжили, то это будет крайне интересный случай. С точки зрения правоприменения. Но пока, таких случаев не зафиксировано. Есть случай, когда человек убил ребенка таким способом. Но и сам не выжил.
Далее, вас ждёт ухудшение здоровья и отклонение психики. Скорее всего, они у вас уже были. Но теперь, может быть и инвалидность. Если вы в процессе получили крайне серьёзные повреждения.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 г. № 789н «Об утверждении порядка и сроков предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них» (документ не вступил в силу)
В соответствии с частью 5 статьи 22 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2017, № 31, ст. 4791) и подпунктом 5.2.21 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3526; 2017, N 52, ст. 8131), приказываю:
Утвердить порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них согласно приложению.
| Министр | М.А. Мурашко |
Какие сроки выдачи информации и документов?
Информация о состоянии здоровья, копия медицинской карты амбулаторного больного; копия медицинской карты стационарного больного; выписка из медицинского документа; результаты исследований (лабораторных, диагностических, инструментальных) выдаются в срок не позднее 30 (тридцати) дней с даты регистрации запроса.
В случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях или условиях дневного стационара, выписка из медицинских документов, копии медицинской карты стационарного больного, результаты исследований (лабораторных, диагностических, инструментальных) выдаются в срок 1 (одни) сутки с момента обращения (но не ранее их изготовления в соответствии со сроками, установленными нормативным актом).
Медицинские заключения и справки должны быть выданы в срок, не превышающий 3 (трех) рабочих дней после окончания медицинского обследования пациента.
Минздрав решил, как клиники должны выдавать пациентам выписки из медкарт
Минздрав разработал порядок выдачи пациентам копий медицинских документов или выписок из них. По расчетам ведомства, копии и выписки, в том числе из медкарт в поликлиниках пациентам должны предоставлять бесплатно и в течение 30 дней. Кроме того, можно будет запросить и дополнительную информацию — например, рентгенограмму.
Министерство здравоохранения разработало проект ведомственного приказа «Об утверждении порядка и сроков предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них». В нем идет речь о том, как и какие документы пациенты или их законные представители могут получить в медучреждениях — больницах, поликлиниках, медцентрах.
Как сказано в проекте документа, порядок регламентирует выдачу как сведений о состоянии здоровья пациента, так и результатов лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и других видов диагностических исследований.
Все эти сведения клиники должны предоставлять пациентам бесплатно и не позже 30 календарных дней с момента регистрации запроса в медучреждении.
Александр Беглов сообщил, когда город планирует полностью отказаться от бумажных медкарт
Также оговаривается, что пациенты смогут получить не только документы или выписки на бумаге или в форме электронного документа — в зависимости от желания, но и «бонусы».
К ним могут прилагаться аналоговые изображения — рентгенограммы, флюорограммы, фото- и киноизображения, микрофиши, а также цифровые — на CD- и DVD-дисках или магнитных лентах.
Чтобы получить дополнительные сведения, пациенты должны написать о такой необходимости в своем запросе, а в самой медорганизации должны быть соответствующие архивные данные.
Запрос на предоставление медицинских документов может быть составлен на бумаге или в электронной форме (в этом случае потребуется электронная подпись), форма запроса может быть свободной. В нем следует указать все основные данные пациента — ФИО, паспорт, адрес, телефон и т. д.
, названия медицинских документов или необходимые сведения для выписки вместе с периодом, за который они нужны, предпочитаемый способ получения ответа, а также дату подачи запроса и подпись.
Если выписку просит законный представитель пациента или родитель, то в запросе надо будет также написать все основные данные об авторе запроса.
Направительные бланки
Для удобства наших партнеров и клиентов мы разместили образцы наших направительных бланков на нашем сайте. Их можно использовать при назначении анализов в лабораториях СИТИЛАБ.
В лаборатории СИТИЛАБ представлено несколько видов бланков-направлений на лабораторные исследования.
Для удобства использования бланки различают по цветовой гамме.
Лабораторные исследования крови (цельная кровь, сыворотка, плазма) на бланках выделены в соответствии с цветовой кодировкой пробирок.
На оборотной стороне либо на развороте внизу бланка представлена расшифровка условных обозначений (температурный режим, условия взятия, хранения и доставки биоматериала, сокращенных наименований контейнеров для биоматериалов).
Обязательными к заполнению графами на бланке являются:
- фамилия пациента (для облегчения идентификации и удобства пациента рекомендуется указывать имя и отчество)
- дата рождения
- пол
- дата и время взятия пробы
- фамилия врача
При необходимости указывается срок беременности, телефон врача. Необходимый вид исследования отмечается «галочкой».
При исследованиях суточной мочи, обязательно указывают диурез.
Детям при сдаче суточного анализа мочи на креатинин указывают вес и рост.
При исследованиях на половые гормоны обязательно указывают фазу цикла (фолликулиновая – 1-12 д. ц., овуляция – 13-15 д. ц., лютеиновая – 16-28 д. ц.).
При сдаче анализ на ВИЧ-инфекцию указывают паспортные данные пациента (номер, серия, кем, когда выдан, адрес регистрации). По желанию пациента возможно проведение данного вида исследования анонимно.
При направлении на бактериологические исследования необходимо указать диагноз, применяемые антибиотики и дату отмены препарата.
Для получения максимально информативного заключения по молекулярно-генетическим исследованиям необходимо указать полную информацию о заболеваниях ближайших родственников пациента.
- Если пациент желает получить результаты по электронной почте, необходимо указать адрес пациента
- Если пациент желает получить смс-уведомление о готовности исследования, необходимо указать сотовый телефон пациента
- Если врач желает получать результаты исследований пациентов по электронной почте, необходимо однократно сообщить об этом менеджеру СИТИЛАБ
При необходимости консультации по назначению исследований и интерпретации результатов врач или пациент может обратиться врачу-консультанту СИТИЛАБ.
Правила работы с направительными бланками можно изучить здесь.
Уважаемые коллеги! С апреля 2020 года предлагаем бланки нового образца. При этом бланки старого образца действительны для заполнения и предоставления в лабораторию.
Выписка из медицинской карты (форма 027/у) – для чего нужна?
Первичная документация, применяемая сейчас в медицинских учреждениях, разработана и утверждена еще в Советском Союзе. Тем не менее, она продолжает действовать и пока не заменена другими унифицированными формами. Например, и в настоящее время используется медицинская справка 027/у, образец 2020-2021гг.
Для того, чтобы стать полноценным документом, фиксирующим определенные обстоятельства, связанные с лечением или заболеванием, любая форма должна быть правильным образом заполнена. Действующий образец справки 027/у в 2021 году представлен по ссылке. В статье расскажем о данной форме, области ее применения, статусе и порядке оформления.
Уважаемые читатели! Горячая линия бесплатной юридической помощи работает для вас 24 часа в сутки!
Нужно понимать, справка 027/у является достаточно серьезным документом. Именно поэтому заполнение должно осуществляться строго по правилам. В верхней части документа прописываются коды ОКПО и ОКУД. В «шапке» уже содержится название справки. Под ним нужно указать организацию, в которую будет предоставляться данная выписка.
Далее идет основная часть документа, состоящая из следующих пунктов:
Бланк заполняется и с обратной стороны. Здесь указывается подробные данные о заболевании, результаты анализов, изменения состояния пациента при лечении. Также прописывается, какое именно лечение было назначено. Отмечается, в каком состоянии был пациент в начале медицинских процедур, и каково его состояние после их окончания. Кроме этого, лечащий врач может назначить какие-то рекомендации по поводу лечения и условий труда/учебы.
В нижней части оборотной стороны проставляется дата оформления справки. Ответственный медик, который этим занимался, указывает свою должность, проставляет автограф. Особое внимание нужно обратить на печати, без которых справка не может считаться действительной. Так, поставить свой круглый штамп должен лечащий врач, который отвечает за оформление данной справки.
Также здесь должна присутствовать треугольная печать, которая проставляется на всех больничных листах. Необходимо наличие и прямоугольного штампа, которым обладает каждое лечебное заведение. Таким образом, чтобы справка 027/у была признана официальной, она должна иметь три печати.
Прочие способы узнать о состоянии пациента
Обратите внимание на то, был ли у человека при себе телефон во время госпитализации. Попробуйте позвонить ему несколько раз подряд. Конечно, сотовый мог быть временно изъят врачами, либо больной пока просто не в состоянии говорить. И все же бывает так, что мобильник помещают у дежурного врача либо поручают присмотреть за ним пациентам из палаты больного. Кто-нибудь из них может в итоге ответить на звонок и рассказать о самочувствии человека.
Обо всех случаях госпитализации людей с серьезными травмами или в подозрительном состоянии сообщают в местный отдел полиции. Полицейские обязаны проводить по данному факту проверку, устанавливая личность пациента и причину поступления в больницу. Они могут и самостоятельно связаться с родственниками, либо же вы можете попробовать получить информацию из дежурной части. Кстати, это еще один неплохой способов узнать о состоянии больного в больнице через интернет: найдите сайт отделения полиции и на нем – телефоны дежурной части. Там же будут контактные данные местного участкового, которому, скорее всего, и поручат провести проверку.
Если вы совершенно не знаете, что делать и где искать человека, попробуйте обратиться к его друзьям через социальные сети. Это еще и эффективный способ узнать информацию о пациенте людям, которые не являются его родственником: едва ли врачи будут передавать им какие-либо личные данные. При этом друзья и знакомые могут помочь с поисками пациента. В остальных случаях остается лишь ожидать звонка от лечащего врача либо самостоятельно обращаться во все близлежащие больницы. Если в течение суток после госпитализации информации о местонахождении больного не появилось, обратитесь за помощью в полицию.